Hepatitis B-screening af gravide kvinder og opfølgende vaccination af børn afHBsAg-positive mødre ORIGINAL MEDDELELSE Stud.med. Malene Nyborg Jull, Tom Weber & Birthe Høgh Resumé Introduktion: Formålet med dette arbejde er at undersøge, om gravide kvinder fra hepatitis B-endemiske områder undersøges for hepatitis B-surface antigen (HbsAg) under graviditeten, og om opfølgende hepatitis B-vaccination af børn af HbsAg-positive mødre udføres i henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Metode: Fødselsanmeldelser for kvinder, der havde født på gynækologisk-obstetrisk afdeling, Hvidovre Hospital, i perioden 1. januar 1999 til 31. marts 1999, i alt 836, blev gennemgået. Kvinder med udenlandsk navn blev udvalgt, og deres journaler blev gennemgået for oplysninger vedrørende opvækst/ophold i hepatitis B-endemiske områder. Det blev undersøgt, om børn af HBsAg-positive kvinder fik hepatitis B-hyperimmunglobulin (Aunativ) og hepatitis B-vaccinationer (Engerix-B). Resultater: Blandt 188 kvinder fra hepatitis B-endemiske områder var kun 134 (71%) blevet undersøgt for HBsAg inden barnets fødsel, og ti kvinder blev undersøgt efter barnets fødsel. Seks kvinder var HBsAg-positive; heraf blev en kvinde undersøgt efter barnets fødsel. Af de seks børn af HBsAg-positive mødre modtog kun fire børn (67%) Aunativ og Engerix-B inden for 12 timer efter fødslen; et barn fik Aunativ og Engerix-B fire døgn gammelt, og barnet af den kvinde, der blev undersøgt efter fødslen, fik hverken Aunativ eller Engerix-B. Hos egen læge fik fem børn anden Engerix-B, hvorimod kun tre af seks børn (50%) havde fået den planlagte vaccination efter to måneder; en fjerde Engerix-B-vaccination var endnu ikke aktuel på undersøgelsestidspunktet. Diskussion: For at undgå en øgning af antallet af kroniske bærere af hepatitis B-virus anbefales en væsentlig forbedring af selektiv hepatitis B-screening eller en generel hepatitis B-screening af alle gravide kvinder. Desuden anbefales en forbedring af opfølgende vaccinationer af børnene. Gravide kvinder, der er hepatitis B-surface antigen (HbsAg)-positive, kan overføre smitten til deres børn under fødslen, og i op mod 90% af tilfældene kan disse børn blive kroniske bærere af hepatitis B-virus (HBV). Man kan forvente, at over 25% af de vertikalt smittede børn dør enten af levercirrose eller primært hepatocellulært carcinom. Vertikal transmission af HB-infektion hos nyfødte er oftest asymptomatisk og diagnosticeres derfor ikke, hvis moderen ikke er blevet undersøgt for HBsAg under graviditeten (1). Sundhedsstyrelsen udsendte i sommeren 1998 retningslinjer for svangreomsorgen i Danmark. I retningslinjerne anbefales det bl.a., at gravide kvinder, der er født, opvokset eller har haft længerevarende ophold i et af følgende områder: Grønland, Middelhavslandene, Østeuropa, det tidligere Sovjetunionen, Asien, Mellem- og Sydamerika eller Afrika, bør tilbydes blodprøve for hepatitis B ved den første graviditetsundersøgelse hos egen læge. Ved den anden lægeundersøgelse (24 uger) indføres resultatet af HBsAg-undersøgelsen af egen læge i kvindens vandrejournal (2). Hvis moderen er HBsAg-positiv, anbefales det at behandle barnet inden 12-timers-alderen med Aunativ (HB-hyperimmunglobulin) 1 ml = 250 IE i.m. samt Engerix-B (HB-vaccine) 10 mikrogram = 0,5 ml i.m. Vaccination med Engerix-B 0,5 ml i.m. gentages, når barnet er en, to og 12 måneder gammelt. Formålet med dette arbejde er at undersøge, om gravide kvinder fra HB-endemiske områder undersøges for HBsAg under graviditieten, og om opfølgende HB-vaccination af børnene udføres i henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Materiale og metode Udvælgelse af kvinderne Fødselsanmeldelser for kvinder, der havde født på gynækologisk-obstetrisk afdeling, Hvidovre Hospital, i perioden 1. januar 1999 til 31. marts 1999, i alt 836, blev gennemgået. Ved gennemgang af fødselsanmeldelserne noteredes alle kvinder med udenlandske (dvs. ikke-skandinavisk, -vesteuropæisk eller -nordamerikansk) for- og/eller efternavn, og disse kvinders journaler blev gennemgået og oplysninger vedrørende kvindens opvækst/ophold i HB-endemisk område blev noteret. HB-endemiske områder i verden med angivelse af forekomst er vist i Tabel 1 (se UFL 163/18, p. 2483, 30. april 2001) (3). Kvinderne blev inddelt i tre grupper efter oprindelsesland med høj HBsAg-prævalens, intermediær HBsAg-prævalens, eller høj/intermediær HBsAg-prævalens, hvor den sidste gruppe indeholder kvinder med varierende oplysninger om opvækst/ophold i endemisk område. Det blev noteret, om undersøgelsen for HBsAg var/ikke var blevet foretaget hos egen læge eller på Hvidovre Hospital, og om den serologiske undersøgelse var positiv eller negativ. Børn Hvis kvinden var HBsAg-positiv, blev barnets journal gennemgået for oplysninger om, hvorvidt Aunativ og Engerix-B var givet og hvornår. Ved udskrivelsen fra barselgangen har alle forældre til Engerix-B-vaccinerede børn fået en recept på Engerix-B-vaccinen og information om at gå til egen læge for at få de opfølgende Engerix-B-vaccinationer ved et, to- og 12-månedersalderen. I nærværende undersøgelse blev egen læge kontaktet for at indhente oplysninger vedrørende barnets opfølgende Engerix-B-vaccinationer. Resultater Kvinder Af de 836 fødselsanmeldelser fremgik det af journalerne, at 188 (22,5%) kvinder havde haft opvækst/ophold i HB-endemisk område, og fordelingen i forhold til HBsAg-prævalensen fremgår af Tabel 2 (se UFL 163/18, p. 2483, 30. april 2001) . Blandt de 188 kvinder var 144 (77%) kvinder HBsAg-undersøgte, og heraf var seks (4,2%) HBsAg-positive, se Tabel 3 (se UFL 163/18, p. 2483, 30. april 2001). Alle seks kvinder var fra HB-højendemiske områder. Af de 144 undersøgte kvinder var 134 (71%) undersøgte, inden barnet blev født, ti kvinder blev undersøgt efter barnets fødsel, og heraf var ni kvinder HBsAg-negative, mens en kvinde var HBsAg-positiv. Hvis prævalensen af HBsAg-positive er den samme (4,2%) i den undersøgte og ikke-undersøgte gruppe af kvinder, vil der forventes at være 1-2 (1,8) kvinder blandt de ikke-undersøgte, der er HBsAg-positive (Tabel 3). Børn Af de seks børn født af HBsAg-positive mødre modtog fire børn (67%) Aunativ og Engerix-B inden for 12 timer efter fødslen. Et barn fik Aunativ og Engerix-B fire døgn gammelt, mens barnet af den kvinde, der blev fundet HBsAg-positiv efter fødslen hverken fik Aunativ eller Engerix-B. Hos egen læge fik fem børn deres anden Engerix-B-vaccination, hvorimod kun tre af de seks børn (50%) havde fået den planlagte vaccination efter to måneder. Det barn, der blev vaccineret for sent, nemlig fire døgn efter fødslen, fik sin anden Engerix-B-vaccination en måned gammelt hos egen læge, men ikke en tredje Engerix-B-vaccination to måneder gammelt. På studietidspunktet var vaccination ved 12-måneders-alderen endnu ikke aktuel. Diskussion Neonatal infektion med HB er forbundet med stor risiko for at blive permanent HB-bærer. Hvis en voksen bliver smittet med HB, er risikoen for at udvikle kronisk bærertilstand meget mindre end for det nyfødte barn. Børn født af HBsAg-positive mødre kan blive smittet under fødslen, og disse børn kan kun identificeres, hvis moderen er undersøgt for HBsAg under graviditeten. Forebyggelse af infektion med HB af nyfødte er derfor vigtig for at reducere forekomsten af HB i befolkningen (4), da disse ellers vil udgøre en konstant smittekilde resten af deres liv, som tidligere beskrevet også i Danmark (5, 6). HB-smitte af nyfødte børn kan reduceres betydeligt (94-100%), hvis barnet modtager HB-hyperimmunglobulin og HB-vaccine senest 12 timer efter fødslen samt opfølgende vaccinationer (7). Undersøgelser fra udlandet har vist, at de praktiske aspekter omkring HB-screening af gravide kvinder og opfølgende vaccinationer af børnene af HBsAg-positive mødre er vanskelige at få gennemført (8-11). Forskellige strategier har været anvendt for at forbedre resultaterne. I en undersøgelse fra USA har man vist vedrørende screening af gravide kvinder, at en hurtig serologisk undersøgelse udført to gange i døgnet mindskede antallet af kvinder med ukendt HBsAg-status ved fødslen og medførte, at børnene kunne vaccineres inden for 12 timer efter fødslen (12). En undersøgelse fra Connecticut 1994-1995 og USA 1995 viste, at øget patientopfølgning før og efter fødslen forbedrede screenings- og vaccinationsraten. Denne opfølgning bestod i, at kvinden før fødslen blev oplyst om HB-infektion og blev undersøgt herfor. Egen læge og hospitalet blev informeret om kvindens HBsAg-status. Et opfølgningssystem blev brugt for at sikre, at barnet modtog vaccinationerne til tiden, og ved dette udvidede program steg HB-vaccinations- raten fra 48% til 90% (13). Nærværende undersøgelse omfatter kvinder, der fødte på Hvidovre Hospital i første kvartal af 1999, og resultaterne viste, at kun 71% af kvinderne fra HB-endemiske områder var blevet undersøgt for HBsAg inden barnets fødsel, samt at kun 67% af disse børn modtog Aunativ og Engerix-B inden for 12 timer efter fødslen. Kun 50% af børn født af erkendte HBsAg-positive mødre havde fået de planlagte vaccinationer hos egen læge. HB-prævalensen blandt den undersøgte gruppe af kvinder var 4,2%. De seks HBsAg-positive kvinder var alle opvokset i HB-højendemiske områder. Det er specielt kvinder fra intermediært, høj-/intermediært HB-endemiske områder, der ikke er blevet undersøgt for HBsAg inden fødslen (25-36%) i nærværende studium (Tabel 2), hvilket måske delvis skyldes manglende opmærksomhed blandt sundhedspersonalet omkring HB-forekomst i de intermediært endemiske lande. På tidspunktet for denne undersøgelse på Hvidovre Hospital i 1999 var der således ikke gennemført en rutine, der sikrede tilfredsstillende resultater hverken med hensyn til HB-screening af den gravide, HB-vaccination af barnet på hospitalet eller opfølgende HB-vaccination hos egen læge, og dermed har den nuværende strategi ikke givet det ønskede resultat. Risikogrupperne i denne undersøgelse er gravide kvinder fra andre kulturkredse, og der kræves ved selektiv screening for HBsAg af denne gruppe gravide en betydelig indsats for at opnå en bedre screeningskomplians. Andre HB-risikogrupper er derudover gravide, hvor kvindens seksualpartner er født, opvokset i eller har haft længerevarende ophold i HB-intermediært eller højendemiske områder. Desuden er der nuværende eller tidligere stofmisbrugere, kvinder, der har haft seksuel kontakt med i.v. stofmisbrugere, eller kvinder, der har haft flere partnere eller har haft partnerskift inden for 6-12 måneder. Vi har ikke i denne undersøgelse set på, hvor mange kvinder inden for disse grupper der ikke er blevet undersøgt for HBsAg under graviditeten, og de anførte tal i vores undersøgelse er derfor minimumstal. De sidstnævnte risikogrupper vil i nogle tilfælde være endog meget vanskelige at identificere ved en selektiv screening. Det bør derfor overvejes i stedet for den nuværende strategi at indføre generel HBsAg-screening af alle gravide kvinder. Der bør desuden etableres forbedringer omkring HB-vaccinationerne for at sikre, at børnene bliver vaccinerede og fuldfører vaccinationsprogrammet. Vore resultater repræsenterer en begrænset observationsperiode, men tyder dog på, at der er et behov for, at der ændres på den nuværende praksis inden for dette erkendt vanskelige område for at undgå, at et stigende antal børn bliver kroniske hepatitis B-bærere i Danmark. Summary Malene Nyborg Jull, Tom Weber & Birthe Høgh: Hepatitis B screening and follow-up vaccination of infants of carrier mothers Hvidovre Hospital 1999. Ugeskr Læger 2001; 163: 2482-4. The aim of this study was to assess the implementation of the recommendations of the Danish National Health Service concerning screening of women from hepatitis B (HB) endemic areas and follow-up vaccination of infants of carrier mothers. We examined all birth notifications (n=836) at Hvidovre Hospital during the first three months of 1999. Among 188 women from HB endemic areas only 134 (71%) women had been screened for HBsAg before delivery. Six women were HBsAg positive one of whom was examined after the delivery. Four out of six infants (67%) received Aunativ and Engerix-B within 12 hours of birth, one infant received Aunativ and Engerix-B at four days of age, the infant born of the mother who was screened after delivery didn't receive either Aunativ or Engerix-B. Three out of the six infants (50%) had received all the scheduled Engerix-B vaccinations. Our results suggest it may be necessary to reconsider the current screening and vaccination procedures to prevent an increase in the number of children becoming chronic HB carriers in Denmark. Reprints: Birthe Høgh, pædiatrisk afdeling, H:S Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: bhogh@dadlnet.dk. Kim Krogsgaard takkes for kommentarer til manuskriptet. Litteratur Cherry JD, Nielsen K, Vargas J. Hepatitis B and D viruses. I: Feigin RD, Cherry JD, eds. Textbook of pediatric infectious diseases. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1998: 1685-703. Svangreomsorg. Retningslinjer og redegørelse. Sundhedsvæsenets indsats i forbindelse med graviditet, fødsel og barselsperiode. København: Sundhedstyrelsen, 1998: 37-41, 117. Vejledning og forebyggelse mod hepatitis. København: Sundhedsstyrelsen, 1996; 19-31. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of perinatal transmission of hepatitis B virus: prenatal screening of all pregnant women for hepatitis B surface antigen. Morb Mortal Wkly Rep 1988; 37: 341-6. Sievers CJ. Forekomst af Hepatitis B smitte i to indvandrerefamilier. Ugeskr Læger 1991;153: 1133. Bonderup OK, Tage-Jensen U. Hepatitis B-smitte fra et adoptivbarn til en voksen. Ugeskr Læger 1995; 157: 4141-2. Adkins JC, Wagstaff AJ. Recombinant hepatitis B vaccine. A review of its immunogenicity and protective efficacy against hepatitis B. Biodrugs 1998; 10: 137-58. Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis B screening and follow-up vaccination of infants of carrier mothers Atlanta, 1988 and 1989. Morb Mortal Wkly Rep 1990; 39: 405-7. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations to prevent hepatitis B virus transmission United States. Morb Mortal Wkly Rep 1995; 44: 574-5. Boxall E. Screening of pregnant women for hepatitis B. Vaccine 1998; 16: S30-3. Wallis DE, Boxall EH. Immunsation of infants at risk of perinatal transmission of hepatitis B: retrospective audit of vaccine uptake. BMJ 1999; 318: 1112-3. Moyer VA. Hepatitis B screening in pregnancy: practical aspects. J Texas Med 1992; 88: 62-5. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of perinatal hepatitis B through enhanced case management Connecticut, 1994-1995, and United States 1994. Morb Mortal Wkly Rep 1996; 45: 584-7. Antaget den 19. juli 2000. H:S Hvidovre Hospital, gynækologisk-obstetrisk afdeling og pædiatrisk afdeling. Originale meddelelser 30. april 2001 nr. 18 Kilde: Indlægget bringes med venlig tilladelse af Birthe